Akuter Schlaganfall: Rekanalisation mit Medikamenten oder Spezialkatheter zur Tromboseentfernung

Samstag, 13. März 2010 verfasst von admin

Die systemische Thrombolyse im Dreistundenfenster ist die einzige zugelassene Akuttherapie des ischämischen Insultes, deren Wirksamkeit belegt ist. Weiterhin belegt ist die Wirksamkeit einer Behandlung auf der Stroke Unit. Im Zeitfenster zwischen 3 und 6 Stunden steht als experimentelles Verfahren die systemische Thrombolyse zur Verfügung bei Patienten mit missmatch in der Kernspintomographie und die lokale Lyse bei nachgewiesenem intrakraniellen Gefäßverschluss. Als weitere Alternative kommen seit einiger Zeit spezielle Katheter in Betracht, mit denen es gelingt, den Thrombus mechanisch zu entfernen. Zwei dieser Spezialkatheter sind in der Zwischenzeit in den Vereinigten Staaten zugelassen. Der Autor fasst die bisherigen Studien zur intraarteriellen Lyse und zum Einsatz des MERCIKatheters zusammen.

In der PROACTII- Studie waren Patienten entweder mit Placebo oder intraarterieller Prourokinase behandelt worden. Dabei ergab sich eine Rekanalisierungsrate von 66% im Vergleich zur Kontrollgruppe mit 18%, bei allerdings identischer Sterblichkeit von 27%. Es gibt zwei so genannte Bridging-Studien, in denen zunächst mit reduzierter rtPADosis eine intravenöse systemische Thrombolyse begonnen wird und bei angiographischem Nachweis eines noch bestehenden Gefäßverschlusses anschließend eine intraarterielle Lyse mit 0,3 mg/kg rtPA durchgeführt wird. Diese Studien erbrachten eine Rekanalisierungsrate von 56% bei einer Mortalität von 16% und einer Rate symptomatischer intrakranieller Blutung von 6,3%. In den beiden Studien zum MERCI-Katheter wurden keine Kontrollgruppen verwendet. Es ergab sich eine Rekanalisierungsrate zwischen 60 und 69%, eine Sterb- lichkeit zwischen 31 und 44% und eine Rate symptomatischer Blutungen von 7,8 – 9%. Kommentar: Das Problem der hier referierten Studien ist, dass sie mit einer Ausnahme keine Kontrollgruppe oder Placebo-Behandlung hatten. Daher kann kaum ermessen werden, ob die Rekanalisierungsquote wirklich signifikant höher ist als im Spontanverlauf und insbesondere, ob der outcome der Patienten besser ist. Daher sollten Katheter zur Entfernung von Thromben im Moment in erster Linie eingesetzt werden beim T-Verschluss der Arteria carotis interna und beim frischen Basilarisverschluss.

Wünschenswert und notwendig sind dringend randomisierte Studien, wo beispielsweise ein Spezialkatheter zur Thromboseentfernung mit intraarterieller lokaler Lyse verglichen wird. (HCD)

Quelle: Smith WS. Technology insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke. Nature Clinical Practice 2007;3:45-53

 

 

 


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