Reha-Antrag abgelehnt. Was tun?

Freitag, 12. März 2010 verfasst von admin

Voraussetzungen müssen erfüllt sein – Auf die Begründung kommt es an

Immer wieder kommt es vor, dass ärztlich empfohlene Reha-Maßnahmen von den Krankenkassen als „medizinisch nicht notwendig“ abgelehnt werden. Muss man sich damit abfinden, oder kann man etwas dagegen tun?

Man kann! Dabei ist Folgendes zu beachten:

Es gibt drei Voraussetzungen für die Bewilligung von Reha-Maßnahmen gemäß § 40 Abs. 5 SGB V:

  1. Der Patient muss rehafähig und rehawillig sein (sogenannte Reha-Eignung).
  2. Die beantragte Maßnahme lässt einen konkret zu benennenden Erfolg, mindestens aber die Stabilisierung des bisherigen Zustandes, erwarten (sogenannte Reha-Prognose).
  3. Der Erfolg ist nur durch die beantragte Maßnahme, nicht auf anderem Wege, z. B. ambulant zu erreichen (so genannte medizinische Notwendigkeit).

Fehlt es an einer dieser Voraussetzungen, lehnt die Kasse ab. Ist die Begründung für die Ablehnung bekannt, muss die Argumentation der Kasse zielgerichtet widerlegt werden.

Da es sich bei den Voraussetzungen durchweg um medizinische Fragestellungen handelt, sprechen Sie den behandelnden Arzt unter Vorlage der Ablehnung an. Bitten Sie ihn um ein ergänzendes Attest, in dem er zu der strittigen Frage Stellung nimmt.

Bestätigt der Arzt z B. im Falle der Ablehnung wegen medizinischer Indikation die Notwendigkeit nochmals und/oder ausführlicher als zuvor, legen Sie bitte das Zusatzattest Ihrem schriftlichen Widerspruch bei.

Hat die Kasse mit bloßem Ablehnungsschreiben und nicht mit einem förmlichen Bescheid (das Schreiben trägt die Überschrift „Bescheid“ und enthält am Ende einen „Rechtsbehelf“) abgelehnt, sind weder Förmlichkeiten noch Fristen zu beachten. Je besser der behandelnde Arzt das Vorliegen der Voraussetzungen einschätzt, desto eher empfiehlt es sich, der Kasse gegenüber auf den Bescheid zu drängen.

Von durchaus guten Erfahrungen berichten z. B. Patienten oder Angehörige und Mitglieder der Münchner Schlaganfall-Selbsthilfegruppe, wenn Sie ergänzend das persönliche Gespräch mit der Kasse gesucht haben.

Unentbehrlich bei der Beantragung und Ablehnung von Reha-Maßnahmen ist jedoch stets das die Maßnahme unterstützende Attest des Arztes, denn nur er kann medizinische Fragestellungen beurteilen und verantworten. Von der Qualität des Attestes hängt die Erfolgsaussicht des Antrags ab.

Darüber sollten Sie schon im Vorfeld mit Ihrem Arzt sprechen, denn: Vorbeugen ist (auch hier) besser – als ein Widerspruch, der den „Papierkrieg“ nur unnötig vergrößert.

 

 


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