Vasopressinblocker bei Herzinsuffienz

Donnerstag, 11. März 2010 verfasst von admin

Schnelle Symptomkontrolle ohne lebensverlängernde Wirkung

Boston – Der Vasopressinblocker Tolvaptan führt bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz innerhalb eines Tages zu einer Besserung der Symptome, hatte in einer Studie (JAMA 2007; 297: 1319-1343) dennoch keinen Einfluss auf die Prognose der Patienten.

Dyspnoe, Ödeme, Kardiomegalie und Lungenstauung im Röntgenthorax sind Zeichen einer akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz, bei der die therapeutischen Möglichkeiten bisher sehr beschränkt sind. Zum Einsatz kommen in erster Linie Diuretika, deren Wirkung allerdings nie in randomisierten kontrollierten Studien untersucht wurden und die unter dem Verdacht stehen, die Symptome zwar zu lindern, aber wegen der Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie) dabei möglicherweise das Leben zu verkürzen. Der erste Vorteil des selektiven Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonisten Tolvaptan besteht deshalb darin, dass seine Wirkung in einer großen randomisierten kontrollierten Studie untersucht wurde.

Für die noch nicht erfolgte Zulassung hat der Hersteller die Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan oder EVEREST-Studie durchgeführt. Genau genommen handelt es sich um vier Studien, von denen zwei den kurzfristigen Einsatz untersuchten. Eingeschlossen waren hier, wie Mihai Gheorghiade von der Feinberg School of Medicine in Chicago und Mitarbeiter ausführen, 4.133 Patienten an Zentren in Nord- und Südamerika und in Europa, darunter auch zahlreiche Kliniken in Deutschland. Die Patienten mit „akutem HF (für Heart Failure)-Syndrom“ oder AHFS wurden innerhalb von 48 Stunden nach der Klinikaufnahme auf eine Therapie mit Tolvaptan (30 mg/die) oder Placebo randomisiert. Primäre Endpunkte waren der klinische Zustand der Patienten und das Körpergewicht als Maß der Wassereinlagerung.

Am anschaulichsten für die Ärzte ist sicherlich die Auswirkung von Tolvaptan auf das Körpergewicht. Bereits am ersten Tag hatten die Patienten 1,7 kg (Studie 1) beziehungsweise 1,8 kg (Studie 2) abgenommen, gegenüber etwa 1 kg unter Placebo (Patienten in beiden Therapiearmen hatten auch Diuretika und andere unterstützende Medikamente erhalten). Nach 7 Tagen betrug die Gewichtsabnahme 3,35 kg und 3,77 kg gegenüber 2,73 und 2,79 kg.

Für die Patienten ist die Luftnot sicherlich das am meisten belastende Symptom. Hier berichteten unter Tolvaptan am ersten Tag signifikant mehr Patienten über eine Linderung der Atemnot, am siebten Tag war der Unterschied allerdings nur in einer Studie signifikant. Gheorghiade betrachtet Tolvaptan als wirksames und außerdem verträgliches Medikament. Schwere Komplikationen waren nicht häufiger als im Placeboarm aufgetreten.

Dass indes von einer symptomatischen Therapie keine Wunder erwartet werden dürfen, zeigen die Langzeitergebnisse der Patienten nach der Entlassung auf der Klinik. Die Patienten waren über median 9,9 Monate mit Tolvaptan oder Placebo weiterbehandelt worden. Diese Fortsetzung der Therapie war allerdings nicht in der Lage, die Prognose der Patienten zu verbessern. Es starben während dieser kurzen Zeit 25,9 Prozent im Tolvaptanarm und 26,3 Prozent im Placeboarm.

Auch der primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder erneuter Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz war nicht signifikant unterschiedlich (42 Prozent versus 40,2 Prozent). Der geringe günstige Einfluss auf die klinischen Symptome rechtfertigt deshalb nach Ansicht von Marvin Konstam vom Tufts-New England Medical Center in Boston, der diesen Teil der Studie auswertete, nicht, dass die Behandlung mit Tolvaptan fortgeführt wird, wenn sich die Patienten von der akuten Dekompensation (AHFS) erholt haben. Dieser Ansicht schloss sich der Editorialist Clyde Yancy von der Baylor Universität in Dallas an (JAMA 2007; 297: 1374-1376). © rme

 

 


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