Mediziner (noch) uneins

Donnerstag, 11. März 2010 verfasst von admin

Mediziner (noch) uneins, wie mehr Schlaganfälle verhindert werden.
Gut 25000-mal griffen deutsche Gefäßchirurgen im vergangenen Jahr ein, um mit dem "Ausschälen" der Halsschlagader einen Schlaganfall zu verhindern. Jährlich erleiden etwa 150000 Deutsche einen Gehirnschlag -etwa jeder fünfte davon passiert, weil sich Teile von Ablagerungen lösen, mit dem Blutstrom in das Denkorgan gelangen und dort ein Gefäß verstopfen.

Häufig ist eine "transitorische ischämische Attacke" der Vorbote dafür: ein vorübergehender Sauerstoffmangel im Gehirn, der sich etwa in einer halbseitigen Lähmung oder in kurzzeitigen Sehstörungen äußert.

Viele Betroffene nehmen solche Symptome auf die leichte Schulter. Dabei sind sie hochgradig gefährdet. Schon eine einfache Ultraschalluntersuchung zeigt die Engstelle. Die Operation senkt das Risiko drastisch; große Studien beweisen das. Denn der Eingriff an der Halsschlagader ist nicht nur einer der häufigsten überhaupt, sondern auch der vielleicht am besten untersuchte.

Dennoch erwächst den Gefäßchirurgen zunehmend Konkurrenz. Radiologen und Herzärzte gehen das Problem mit einer vermeintlich sanfteren Methode an: Sie öffnen und stabilisieren die Engstelle mit einem "Stent", einem Drahtgitter aus Edelmetall. Den Patienten bleibt eine Operation samt Narbe erspart, denn die Ärzte platzieren die Gefäßstütze über einen Katheter, den sie unter örtlicher Betäubung von der Leistenarterie aus vorschieben.

Seit die neue Methode in die Kliniken kam, streiten sich die Ärzte um die Patienten – und um eigene Interessen. Gefäßchirurgen sehen ihre seit Jahrzehnten unbestrittene Domäne bedroht; Radiologen fordern, Kardiologen sollten ihre Arbeit auf das Herz beschränken; diese wiederum reklamieren die umfangreichste Erfahrung mit der neuen Methode für sich. Nicht zuletzt geht es um viel Geld für Firmen, welche die Ausrüstung für die Katheterbehandlung herstellen.

Kernpunkt der Auseinandersetzung ist das Risiko der Eingriffe. Beide Methoden bergen die Gefahr, genau das auszulösen, was sie eigentlich verhindern sollen: einen Schlaganfall durch Ablagerungsteilchen, die sich bei der Operation oder beim Vorschieben des Katheters lösen. Damit der Schaden den Nutzen nicht übersteigt, haben sich die Gefäßchirurgen auf eine Art Grenzwert geeinigt: Eingriffe sollten nur vorgenommen werden, wenn die Komplikationsrate unter sechs Prozent liegt. Bei Patienten ohne TIA-Symptome nur, wenn diese Quote drei Prozent unterschreitet. Ein Maß, darin sind sich alle einig, an dem sich auch die neue Methode messen lassen muss.

Darum warteten die Ärzte gespannt auf das Ergebnis der sogenannten Space-Studie. An dieser beteiligten sich 35 Kliniken aus Deutschland, der Schweiz und Osterreich. Ärzte der verschiedenen Disziplinen behandelten jeweils etwa 600 Patienten mit einem der beiden Verfahren. 37 der Operierten erlitten innerhalb eines Monats einen Schlaganfall oder starben, 41 der mit einer Gefäßstütze Behandelten ereilte dieses Schicksal. Dabei konnte ein vor allem von Kardiologen verwendetes Schutzschirmchen das Resultat für die Stentgruppe nicht verbessern.

Das Ergebnis der komplizierten statistischen Auswertung formuliert Studienkoordinator Dr. Peter Ringleb von der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg: „Beide Methoden sind mit 91-prozentiger Wahrscheinlichkeit gleich gut – aber eben nicht hundertprozentig." Für ihn ist klar: "Solange eine neue Methode nicht gezeigt hat, dass sie besser ist, bleibe ich im Zweifelsfall lieber bei einer gut untersuchten, mit der Ärzte 30 Jahre länger Erfahrung sammeln konnten." Damit verweist der Neurologe auf einen zweiten Punkt: Bei dem Stent-Verfahren sei im Gegensatz zur Operation bislang unklar, wie lange der schützende Effekt anhält. Dennoch, so Ringleb, gebe es Situationen, in denen er eine Gefäßstütze bevorzugen würde; etwa wenn die Operation für den Patienten ein Risiko darstellt.

Entscheidung im Einzelfall
"Umgekehrt gibt es auch Kriterien, nach denen sich ein Kathetereingriff eindeutig nicht empfiehlt", sagt Professor Hartmut Brückmann, Chef der Abteilung Neuroradiologie am Universitätsklinikum München. "Das muss man immer im Einzelfall entscheiden."

Ohnehin ist bei Patienten ohne Warnsymptome nur schwer zu entscheiden, ob ein Eingriff besser ist als die ausschließliche Gabe von Medikamenten.

Mindestens 20000 Schlaganfälle jährlich ließen sich in Deutschland vermeiden, würden Ärzte unter Hunderttausenden Gefährdeten die richtigen Patienten behandeln. Doch diese herauszufinden ist schwierig. "Bisher haben wir leider nur sehr grobe Kriterien", räumt Gefäßchirurg Hans-Henning Eckstein ein, "etwa den Grad der Verengung oder wie schnell diese voranschreitet."

Auch die Frage nach der besseren Methode wird die Mediziner noch lange beschäftigen. Ein anderes Ergebnis der Space-Studie indes steht schon jetzt fest: Der Anteil der Eingriffe mit Komplikationen variierte von Klinik zu Klinik stark. Vor diesem Hintergrund wirkt der Methodenstreit zweitrangig: "Können und Erfahrung des Arztes sind für den Therapieerfolg viel entscheidender als die Art der Behandlung", bilanziert der Kardiologe Professor Thomas Ischinger vom Herzzentrum München-Bogenhausen.

In einem sind sie sich ebenfalls einig: Die riskanteste Entscheidung wäre auf jeden Fall, sich überhaupt nicht untersuchen oder behandeln zu lassen!

Quelle: Apotheken-Umschau vom 15.12.2006
 

 


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