Pflegeversicherung zahlt nicht! Was tun?

Sonntag, 7. März 2010 verfasst von admin

Tritt bei Menschen die Pflegebedürftigkeit ein, muss deswegen allein die Pflegeversicherung noch nicht zahlen. Voraussetzung ist ein Antrag auf Leistungen, die Begutachtung durch den medizinischen Dienst und eine entsprechende Einstufung in eine Pflegestufe. Häufig kommen dann ablehnende Bescheide. Oft sind mangelnde Aufklärung und Missverständnisse Ursache für die fehlende Anerkennung der Pflegebedürftigkeit. Was aber tun, wenn ein ablehnender Bescheid kommt? Wie äußert man juristisch richtig den Widerspruch? Welche Fristen gelten? Wer muss den Widerspruch bei welcher Stelle einlegen? Wie erfolgt eine Zweitbegutachtung?

Wenn der Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt wird, ist das ärgerlich für die pflegenden Angehörigen, denn die teure Pflege geht ja weiter, die Kosten müssen trotz Versicherung weiter selbst aufgebracht werden. Wahrscheinlich hat man bei der ersten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst die Mindestanforderungen nicht erreicht, oder andere Fehler gemacht.

Um die Ablehnungsgründe zu erfahren, müssen Sie sich erst einmal informieren.

Ist man mit der Beurteilung nicht einverstanden, sollte man zunächst bei der zuständigen Krankenkasse, also nicht beim Medizinischen Dienst, Akteneinsicht verlangen. Die Pflegekasse ist verpflichtet, auf Aufforderung eine Kopie des Gutachtens zuzuschicken. Insbesondere ist sinnvoll, das Gutachten des Medizinischen Dienstes und die detaillierte Begründung zu prüfen, warum der Antrag abgelehnt wurde. Außerdem kann man einen rechtsmittelfähigen Bescheid anfordern.

Die Beurteilung des Gutachters sollte dann mit den eigenen Aufzeichnungen verglichen werden. Wenn Begutachtungsergebnisse nicht mit der wirklichen Situation und dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit übereinstimmen, sollte gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Für einen formgerechten Widerspruch reichen wenige Zeilen. Datum, Krankennummer und Unterschrift dürfen nicht fehlen.

Wichtig ist auch, dass dabei bestimmte Fristen eingehalten werden.
Fristen einhalten

Findet sich auf dem Schreiben der Pflegekasse eine Rechtsmittelbelehrung – das ist der Hinweis auf Widerspruchsmöglichkeit und Fristen – muss innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Fehlt dieser Hinweis, dann kann man noch innerhalb eines Jahres widersprechen. Ratsam ist es jedoch, auch in diesem Fall so bald wie möglich den Widerspruch zu verfassen.

Sinnvoller ist es den Widerspruch so ausführlich wie möglich zu begründen, wobei die ausführliche Begründung dem formlosen Widerspruch auch nachgereicht werden kann.
 

 


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