Pflegeversicherung – Widerspruch ist möglich

Sonntag, 7. März 2010 verfasst von admin

Widerspruch ist möglich – Macht es Sinn einen neuen Antrag zu stellen?
Für den Fall, dass man mit der Begutachtung nicht einverstanden ist, sollte von der Pflegekasse das Gutachten angefordert werden. Hierzu hat allerdings nur der Versicherte oder dessen Beauftragter das Recht. Man sollte dann das Gutachten mit seinem Arzt durchsprechen. Sollte man zu dem Ergebnis kommen, dass die Einstufung falsch ist, muss Widerspruch bei der Pflegekasse erfolgen, möglichst mit plausibler Begründung. In der Regel erfolgt eine Zweitbegutachtung.

Widerspruch ist möglich

Ist man mit der Beurteilung nicht einverstanden, sollte man zunächst bei der Kassen – nicht beim Medizinischen Dienst – Akteneinsicht verlangen. Insbesondere ist sinnvoll, das Gutachten des Medizinischen Dienstes und die detaillierte Begründung zu prüfen, warum der Antrag abgelehnt wurde. Außerdem kann man einen rechtsmittelfähigen Bescheid anfordern. Die Beurteilung der Pflegestufe ist ein so genannter Verwaltungsakt. Dagegen ist Widerspruch möglich. Enthält die Entscheidung eine ausdrückliche Rechtsmittelbelehrung, dann muss der Widerspruch innerhalb eines Monats erhoben werden.

Bleibt die Kasse trotz des Widerspruches bei ihrer Entscheidung bleibt nur eine Klage vor dem Sozialgericht. Das Widerspruchsverfahren selbst ist kostenlos und auch die Kosten für ein Verfahren vor dem Sozialgericht halten sich in der ersten Instanz in Grenzen.

Ein Anwalt ist eigentlich nicht erforderlich, aber man sollte sich auf jeden Fall beraten lassen.

Die Zahl der Pflegebedürftigen, die mit der Entscheidung über ihre Pflegestufe nicht einverstanden sind, ist beachtlich. Immerhin ein Drittel aller Klagen werden vor Gericht anerkannt. Daran zeigt sich, dass die Entscheidung eine schwierige Gratwanderung, zwischen individuellen Ansprüchen und den Richtlinien des Medizinischen Dienstes ist und die Gerichte nicht selten zu Gunsten der Pflegebedürftigen entscheiden.

Macht es Sinn einen neuen Antrag zu stellen?

Für eine Einstufung ist der Tag der Beurteilung durch den Medizinischen Dienst maßgeblich. Ein neuer Antrag auf Änderung der Einstufung kann jederzeit, sobald sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen verschlechtert hat, gestellt werden, auch wenn über einen vorangegangenen Antrag noch nicht entschieden wurde.

Wegen der vielen Widersprüche und Klagen gegen die Bescheide sind die mit der Pflegeversicherung befassten Stellen der Krankenversicherungen und die Medizinischen Dienste völlig überlastet. Dadurch dauert auch schon eine Verfahren ohne Widerspruch normalerweise 3 bis 6 Monate.

Pflegegeld wird rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung gezahlt.

 

 


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