Pflegeversicherung – Widerspruch – Aber wie?

Sonntag, 7. März 2010 verfasst von admin

Der Kontakt mit Behörden ist kompliziert. In der Begründung des Widerspruchs sollte auf die Feststellungen des Gutachters genau eingegangen werden. Empfehlenswert ist es auch, den Haus- oder Facharzt zu bitten, medizinische Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die den tatsächlichen Pflegebedarf untermauern. Wer bereits Kunde eines Pflegedienstes ist, kann sich von diesem ein "Pflegegutachten" erstellen lassen, in dem alle anfallenden Pflegeverrichtungen aufgeführt sind.

Ratsam ist es auch, zu überprüfen, ob die Unterlagen der Pflegekasse Unstimmigkeiten enthalten. Diese liegen beispielsweise vor, wenn beim Punkt "Bestimmung der Pflegebedürftigkeit" für eine bestimmte "Verrichtung" kein Hilfebedarf anerkannt wurde, aber im Fragebogenfeld "Bemerkungen" steht, dass für dieselbe "Verrichtung" Beaufsichtigung und Anleitung erforderlich sind.

Ist der Widerspruch bei der Pflegekasse eingegangen, geht er zunächst meist an den Erstgutachter des Medizinischen Dienstes. Dieser hat zu prüfen, ob er anhand der Widerspruchs-Unterlagen oder auf Grund neuer Aspekte zu einer anderen Einstufung kommt. Ist das nicht der Fall, wird in der Regel ein neues Gutachten von einem Zweitgutachter erstellt. Dieser muss dazu meist einen erneuten Hausbesuch abstatten.

Welcher Weg ist der richtige?

"Nach § 14 ist pflegebedürftig, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, mindestens für sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf", so steht es im Sozialgesetzbuch XI.
Weiter sind dort die verschiedenen Krankheiten definiert. Die angesprochenen Verrichtungen betreffen aus der Grundpflege:

Körperpflege (Waschen, Duschen/Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Blasen- und Darmentleerung), Ernährung (mundgerechte Zubereitung und Nahrungsaufnahme) sowie Mobilität (Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung), zusätzlich die üblichen hauswirtschaftlichen Verrichtungen (Einkaufen, Kochen, Putzen, Spülen, Wäscheversorgung und ggf. das Beheizen).

Häufig gibt es Missverständnisse bei den folgenden Bereichen. Anrechnungsfähig sind nur Pflegezeiten für Verrichtungen, die der Antragsteller selbst nicht durchführen kann, entweder wegen fehlender Fähigkeit, aber auch wegen fehlender Einsicht. Aufsicht wegen einer möglichen Gefährdung, z. B. bei Epileptikern oder bei Angst vor Hinfallen, sieht das Gesetz nicht vor. Beim Waschen ist die Haarpflege nicht erwähnt und darf deshalb in der Zeitermittlung für die Pflege nicht erfasst werden.

Bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung zählt nur der Hilfsbedarf, der für das Zerkleinern oder Portionieren der Mahlzeit erforderlich ist. Beispielsweise ist beim Mittagessen in einem Restaurant die Zeit zu stoppen, die für das Zerkleinern des Fleisches und ggf. der Kartoffeln benötigt wird. Sie dürfte nie über drei Minuten liegen.

Für das Verlassen der Wohnung darf nur der Zeitbedarf berücksichtigt werden, der aus lebenswichtigen Gründen, z. B. Behördengängen, besonders aber Arztbesuchen oder Aufsuchen von Therapieeinrichtungen, erforderlich ist. Sinnvolle und notwendige Begleitungen zu Spaziergängen oder Ausfahrten mit einem Rollstuhl fallen nicht unter den im Gesetz erwähnten Hilfsbedarf.

Wie groß ist der zeitliche Hilfebedarf?

Im zweiten Schritt muss man feststellen, wie groß der zeitliche Hilfsbedarf ist, den eine nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Person (Angehöriger, Nachbar) für die Hilfestellung benötigt. Nutzen Sie Pflegetagebücher der Kassen, einen Mustertagesablauf haben wir vorbereitet.

Hiervon hängt die Einstufung in eine Pflegestufe ab: In Pflegestufe 1 werden mindestens 90 Minuten Pflegezeit zu erbringen sein, davon mehr als die Hälfte, also mehr als 45 Minuten, für die Grundpflege. In Pflegestufe II sind es drei Stunden (davon 2 Stunden Grundpflege), in Pflegestufe III müssen fünf Stunden (davon 4 Stunden Grundpflege) Pflegeleistungen nötig sein, hierbei muss zusätzlich eine Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich sein. Das bedeutet, dass in der Mehrzahl der Nächte mindestens einmal zwischen 22 und 6 Uhr handgreiflicher Hilfsbedarf bei oben genannten Verrichtungen regelmäßig erforderlich sein muss, in der Regel Hilfe beim Wasserlassen, auch Windelwechsel, oder beim Umlagern bei der Gefahr des Durchliegens.

Achtung: Nicht zu den im Gesetz genannten Verrichtungen gehören auch alle medizinischen Pflegeleistungen wie Verbände, Spritzen, Inhalationen, Medikamentenverabreichung und vieles andere mehr.

Falls man sicher ist, dass die Voraussetzungen für Pflegestufe 1 vorliegen, möglichst nach der vorgeschlagenen Dokumentation, ist ein Antrag bei der Pflegeversicherung zu stellen. Hiernach erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach angekündigtem Hausbesuch.

Den Hausarzt fragen!

Sinnvoll ist die Rückkoppelung mit dem Hausarzt. Wichtige Befundberichte sollten bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vorgelegt werden. Bei Menschen, die bereits durch einen Pflegedienst gepflegt werden, sollte immer die Pflegedokumentation des Pflegedienstes bei der Begutachtung bereit liegen. Es macht immer einen besseren Eindruck, wenn bei der Begutachtung der Pflegebedürftige nicht unbedingt alleine in der Wohnung ist. Dieses allein lässt den Verdacht aufkommen, dass der Pflegebedarf nicht besonders hoch sein kann.

 


Falls für Sie diese Information hilfreich war, freuen wir uns über eine SPENDE

 

Ähnliche Beiträge

  1. Pflegeversicherung – Widerspruch ist möglich
  2. Pflegeversicherung zahlt nicht! Was tun?
  3. Pflegeversicherung: Literatur zum Thema
Werbung

Rss Feed Tweeter button Facebook button Myspace button Linkedin button